El instrumento más importante en un consultorio de endodoncia moderno no es el equipo de rayos X, el escáner CBCT ni la pieza de mano rotatoria. Es el microscopio quirúrgico de operación montado sobre el sillón del paciente.

Hasta la década de 1990, los tratamientos de conducto y las cirugías endodónticas se realizaban a simple vista o con lupas — pequeños lentes de aumento que se usan como anteojos de lectura, con una ampliación de aproximadamente 2.5× a 4.5×. Hoy en día, el estándar de atención para los endodoncistas especialistas es un microscopio quirúrgico estereoscópico con rangos de ampliación de 4× a 26× e iluminación coaxial que ilumina el interior de un diente como si fuera luz del día.

El cambio ha sido tan significativo que la Asociación Dental Americana ahora exige que todos los programas de residencia en endodoncia incluyan la enseñanza del uso de magnificación. Los especialistas capacitados antes de ese requisito lo adoptaron de forma voluntaria, porque la evidencia es contundente: hace una diferencia medible en si su diente sana o no.

Qué nos permite ver el microscopio

El interior de un diente humano no es el simple tubo ramificado que aparece en un diagrama de libro de texto. Es una red tridimensional de conductos, istmos, aletas, ramas accesorias y características anatómicas microscópicas que varían de un diente a otro y de una persona a otra.

Sin una ampliación alta, el clínico debe depender de la retroalimentación táctil y de radiografías en 2D para navegar esta complejidad. Ambas tienen limitaciones importantes:

• El tacto le indica cuándo una lima ha chocado contra una pared, pero no puede indicarle que hay un segundo conducto a tres milímetros de distancia.
• Las radiografías son proyecciones planas. Un conducto que se ramifica a 90 grados hacia la mejilla no aparecerá en absoluto en una radiografía estándar tomada de frente.

Bajo el microscopio a una ampliación de 14×–26×, el cirujano puede ver directamente:

• Orificios de conductos que de otro modo pasarían desapercibidos. Los primeros molares superiores son el ejemplo clásico. Generalmente se describe que tienen tres conductos, pero investigaciones realizadas con alta magnificación han demostrado que aproximadamente el 70–90% de ellos tienen un cuarto conducto en la raíz mesiovestibular (el «MB2»). Sin microscopio, este conducto se pasa por alto en aproximadamente la mitad de los casos. Cuando esto ocurre, las bacterias en su interior terminan provocando el fracaso del tratamiento de conducto.
• Conductos calcificados. Cuando un diente ha sufrido un traumatismo o ha acumulado décadas de mineralización de forma gradual, el conducto se estrecha hasta quedar como una línea de cabello. Encontrar la entrada a un conducto calcificado es prácticamente imposible sin magnificación — la lima simplemente resbala sobre el tejido calcificado en lugar de entrar al conducto.
• Fracturas del diente. Una fractura vertical de la raíz es una sentencia de muerte para un diente — ningún tratamiento podrá salvarlo. El microscopio revela estas fracturas con claridad. Sin magnificación, se pasan fácilmente por alto, lo que lleva a realizar tratamientos costosos en un diente que en última instancia no puede salvarse.
• Puntos de microfiltración. Al sellar un conducto, el microscopio permite ver si el material de obturación ha llenado completamente el espacio o si existen vacíos que las bacterias pueden colonizar.

Ninguna de estas cosas es visible a simple vista. Todas son visibles — con claridad — a los niveles de ampliación utilizados en un consultorio de endodoncia moderno.

Los números, sin rodeos

Un metaanálisis de 2012 de la Universidad de Pensilvania evaluó los resultados de la cirugía de ápice específicamente desde la perspectiva del uso de magnificación.¹ Los investigadores compararon dos grupos:

• Cirugía contemporánea sin alta magnificación — con instrumentos modernos, materiales modernos y preparación ultrasónica, pero usando solo lupas o sin magnificación: 88% de éxito
• Microcirugia endodóntica con alta magnificación — mismos instrumentos y materiales modernos, pero con un microscopio quirúrgico de operación a 14–26× de aumento: 94% de éxito

La diferencia fue estadísticamente significativa. En el caso específico de los molares —los dientes más difíciles de tratar— la brecha fue aún mayor. La probabilidad de éxito con el microscopio fue 1.07 veces la probabilidad sin él en la cirugía en general, y la diferencia para los molares por sí solos fue estadísticamente significativa con p = 0.011.

Las cifras son aún más notables al comparar la microcirugia moderna con la cirugía verdaderamente tradicional (bisel amplio, obturaciones de amalgama, sin microscopio): 94% versus 59% en el metaanálisis de la Parte 1 de los mismos autores.²

Para el tratamiento de conducto no quirúrgico —el procedimiento de rutina que la mayoría de las personas imagina cuando escucha «tratamiento de conducto»— el impacto de la magnificación es más difícil de aislar en un metaanálisis, porque la técnica tiene demasiadas variables. Sin embargo, todos los estudios de resultados a largo plazo de tratamientos de conducto realizados por especialistas que usan microscopios muestran tasas de éxito del 90–94% a los 4–10 años, muy por encima de las tasas históricas del 60–80% de antes de la era del microscopio.

Por Qué Muchos Consultorios Aún No Usan Uno

Los microscopios quirúrgicos no son baratos. Un microscopio quirúrgico de operación nuevo de Carl Zeiss o Global Surgical, con todos los accesorios necesarios, cuesta entre $40,000 y $80,000 dólares. Más allá del costo, aprender a trabajar de manera eficiente con uno requiere cientos de horas de práctica. La coordinación mano-ojo es fundamentalmente distinta a trabajar a simple vista.

La mayoría de los dentistas generales no tienen uno. La mayoría de los cirujanos orales tampoco. Muchos endodoncistas que completaron su residencia antes del requisito de la ADA prefieren usar lupas en lugar de microscopio, simplemente porque fue con lo que se entrenaron.

Nada de esto pretende ser una crítica a esos clínicos. El punto es que el equipo importa, y los pacientes tienen el derecho de saber qué equipo se está utilizando en su diente.

Qué Preguntar Antes de su Cita

Ya sea que esté viendo a un endodoncista por primera vez o evaluando dónde atender un caso complejo, estas son preguntas razonables que puede hacer:

1. ¿El procedimiento se realiza con un microscopio quirúrgico de operación? «Sí, durante todo el procedimiento» es la respuesta correcta. «Usamos lupas» no es lo mismo.
2. ¿Tomará una tomografía CBCT si hay alguna pregunta anatómica? El microscopio y la CBCT juntos cubren la mayor parte del kit de diagnóstico moderno.
3. ¿Cuántos casos como el mío atiende al año? Los especialistas que tratan cientos de casos similares reconocen patrones que los practicantes ocasionales pasan por alto.

Las preguntas son sencillas. Las respuestas le dicen mucho sobre el tipo de atención que puede esperar.

Cómo Trabajamos

Cada procedimiento que se realiza en Silicon Valley Endodontics — desde un tratamiento de conducto de rutina hasta una apicectomía microquirúrgica — se lleva a cabo bajo un microscopio quirúrgico operatorio. No realizamos ningún procedimiento endodóntico sin él. Lo utilizamos para localizar conductos, para evaluar fracturas antes de comprometernos con el tratamiento, para verificar que la obturación esté completa, y durante cada etapa de la cirugía, desde la incisión hasta la colocación de suturas.

Esta no es una decisión de mercadotecnia. Es el estándar de atención que tanto la evidencia publicada como los estándares de acreditación de la ADA exigen. Lo usamos porque la evidencia demuestra que nuestros pacientes obtienen mejores resultados cuando lo hacemos.

Si tiene un diente que otro consultorio ha declarado difícil, sin esperanza o no tratable, con frecuencia vale la pena obtener una segunda opinión guiada por microscopio. Programe una consulta o llámenos al (669) 234-2354.

Referencias
1. Setzer FC, Kohli MR, Shah SB, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature — Part 2: Comparison of endodontic microsurgical techniques with and without the use of higher magnification. Journal of Endodontics 2012;38(1):1–10.
2. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature — Part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. Journal of Endodontics 2010;36(11):1757–1765.
3. Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. Journal of Endodontics 2006;32(7):601–623.