آپیکوئکتومی واقعاً چگونه انجام میشود — از دیدگاه جراح
اگر دندانپزشک شما از آپیکوئکتومی نام ببرد، این روش ممکن است بسیار ترسناکتر از آنچه واقعاً هست به نظر برسد. در اینجا دقیقاً توضیح میدهیم که در اتاق عمل چه اتفاقی میافتد — برگرفته از همان پروتکل گامبهگامی که دستیاران اندودنتیک در دانشکده میآموزند و Dr. Kung در هر پرونده جراحی از آن استفاده میکند.
کلمهی آپیکوکتومی ممکن است هولناک به نظر برسد. اکثر بیماران تصویری بسیار تهاجمیتر از آنچه واقعاً هست در ذهن دارند. پس بیایید گامبهگام، از دیدگاه جراح، بررسی کنیم که چه اتفاقی میافتد — بر اساس پروتکل پایهای که Syngcuk Kim و Samuel Kratchman در Journal of Endodontics منتشر کردند و دو دهه است که مرجع آموزش میکروجراحی اندودنتیک در سراسر جهان بوده است.1
آپیکوکتومی چیست — و چه نیست
آپیکوکتومی مدرن یک روش جراحی کوچک است که برای تمیز کردن و پر کردن نوک ریشهی دندان از بیرون انجام میشود. زمانی به کار میرود که درمان ریشهی قبلی عفونت را بهطور کامل برطرف نکرده باشد و درمان مجدد از طریق تاج دندان امکانپذیر نباشد (برای مثال، وقتی پستی در کانال وجود دارد که نمیتوان آن را بهطور ایمن خارج کرد، یا وقتی تاج دندان در وضعیت خوبی است و نباید دست خورد).
این آپیکوکتومی سی سال پیش نیست. این روش با سه تغییری که همزمان رخ دادند متحول شده است: میکروسکوپ جراحی، نوکهای اولتراسونیک به قدری ظریف که در یک میلیمتر جای میگیرند، و مواد پرکنندهی زیستسازگار که آببندی بیولوژیکی واقعی ایجاد میکنند.1 این ترکیب همان چیزی است که در متون علمی میکروجراحی اندودنتیک نامیده میشود و در حدود ۹۴٪ موارد موفق است — در مقابل حدود ۵۹٪ با روشهای قدیمی.2
پیش از روز جراحی: برنامهریزی
مهمترین بخش آپیکوکتومی پیش از هر برشی انجام میشود. در جلسهی مشاوره، یک اسکن سهبعدی مخروطی (CBCT) از دندان و استخوان اطراف آن تهیه میکنیم. این اسکن شکل دقیق ضایعه، موقعیت نوک ریشه نسبت به ساختارهای مجاور (سینوس ماگزیلاری در دندانهای آسیای فوقانی، عصب آلوئولار تحتانی در دندانهای آسیای پایینی)، و هرگونه آناتومی که ممکن است برای جراحی که فقط با رادیوگرافی دوبعدی کار میکند غیرمنتظره باشد را نشان میدهد.
CBCT به ما امکان میدهد دقیقاً اندازهگیری کنیم که چه مقدار استخوان باید برداشته شود، زاویهی مناسب برای استئوتومی را انتخاب کنیم، و مادهی پرکننده را برنامهریزی کنیم. تفاوتش مثل جراحی با نقشه است در برابر جراحی از حفظ.
روز جراحی: یک ویزیت ۶۰ تا ۹۰ دقیقهای
این روش در مطب ما و تحت بیحسی موضعی انجام میشود — همان نوعی که برای پر کردن دندان استفاده میشود. اکثر بیماران پس از آن خودشان به خانه میرانند.
مرحله ۱: بیحسی (۵ تا ۱۰ دقیقه)
ناحیه را بهطور کامل بیحس میکنیم. برای دندان فوقانی، یک تزریق کافی است. برای دندان آسیای پایینی، یک بلوک عصبی مشابه آنچه برای کشیدن دندان عقل دریافت میکنید انجام میشود. در طول روش فشار و حرکت احساس میکنید، اما درد تیزی نخواهید داشت.
مرحله ۲: فلاپ (۵ دقیقه)
یک برش کوچک در امتداد لثه نزدیک دندان مبتلا ایجاد میشود. لثه به آرامی از روی استخوان بالا میآید — مثل برگرداندن گوشهی یک صفحه. میکروسکوپ اینجا ضروری است: برش و فلاپ طوری طراحی شدهاند که تقریباً بهصورت نامرئی التیام یابند، با بخیههایی به قدری ظریف (مونوفیلامان ۵-۰ یا ۶-۰) که اکثر بیماران با زبانشان آنها را حس نمیکنند.
مرحله ۳: استئوتومی — پنجرهای در استخوان (۵ تا ۱۰ دقیقه)
یک دهانهی کوچک — معمولاً ۳ تا ۴ میلیمتر، تقریباً به اندازهی یک دانه برنج — از طریق استخوان روی نوک ریشه ایجاد میشود. در جراحی سنتی این دهانه بسیار بزرگتر بود چون جراح دید کافی برای کار در فضای کوچک نداشت. میکروسکوپ این را تغییر داده است. برداشت کمتر استخوان یعنی بهبودی سریعتر، تورم کمتر، و اسکار کوچکتری در استخوان که ظرف یک سال بهطور کامل پر میشود.
مرحله ۴: آپیسکتومی — برش نوک ریشه (۵ دقیقه)
سه میلیمتر آخر نوک ریشه برداشته میشود. دلیل مشخصی برای انتخاب این عدد وجود دارد: تحقیقات نشان داده است که اکثریت قریب به اتفاق کانالهای فرعی، شاخههای جانبی، و آناتومی پیچیدهای که درمان ریشه قادر به دسترسی به آنها نیست، در ۳ میلیمتر انتهایی ریشه (ناحیه آپیکال) متمرکز هستند.1 برداشتن این بخش، منشأ عفونت مقاوم را از بین میبرد.
برش تقریباً عمود بر محور طولی ریشه زده میشود — با زاویهای حدود ۰ تا ۱۰ درجه — نه با زاویه تند ۴۵ درجهای که در جراحی سنتی استفاده میشد. زاویه کمتر، طول بیشتری از دندان را حفظ میکند و تعداد کمتری از توبولهای عاجی (کانالهای میکروسکوپی که باکتریها میتوانند از طریق آنها مجدداً وارد شوند) را در معرض نمایش میگذارد؛ در نتیجه احتمال دوام ماندگاری سیل بیشتر میشود.1
مرحله ۵: بررسی زیر بزرگنمایی بالا (۵ تا ۱۰ دقیقه)
این مرحلهای است که میکروسکوپ آن را ممکن میسازد و تکنیکهای قدیمیتر به سادگی قادر به انجام آن نبودند. سطح تازه برشخورده با بزرگنمایی ۱۶ تا ۲۵ برابر و با استفاده از میکرومیرورها — آینههای زاویهدار کوچکتر از پاککن مداد — بررسی میشود. در این سطح از جزئیات، جراح میتواند موارد زیر را تشخیص دهد:
- ایسموسها — اتصالات نواری باریک بین کانالها که در بزرگنمایی پایینتر قابل رؤیت نیستند
- کانالهای فرعی — شاخههای جانبی کوچکی که از کانال اصلی منشعب میشوند
- ریزشکستگیها — ترکهای مویی که ممکن است دلیل اصلی عدم بهبودی دندان باشند
- کانالهای از قلم افتاده — کانالهای کاملاً مجزایی که در درمان ریشه اولیه هرگز شناسایی نشدهاند
هر یک از این موارد میتواند منشأ عفونت مقاوم باشد. هیچکدام را نمیتوان بدون مشاهده ابتدایی تمیز کرد.
مرحله ۶: آمادهسازی انتهای ریشه با اولتراسونیک (۵ تا ۱۰ دقیقه)
یک نوک اولتراسونیک روکشدار الماسه — با عرضی حدود یکسوم میلیمتر — برای تمیز کردن یک حفره کوچک به عمق ۳ میلیمتر در سطح برشخورده ریشه استفاده میشود. این حفره از شکل طبیعی آناتومی کانال، از جمله هر ایسموسی که دو کانال را به هم متصل میکند، پیروی میکند. این کاری است که یک فرز سنتی که تنها در یک جهت برش میزند، به سادگی قادر به انجام آن نیست.
مرحله ۷: پر کردن انتهای ریشه (۵ تا ۱۰ دقیقه)
حفره تمیزشده با مینرال تریوکساید آگریگیت (MTA) یا یک ماده بیوسرامیک مشابه پر میشود. برخلاف آمالگامی که در آپیکوکتومیهای سنتی استفاده میشد، MTA زیستسازگار است — استخوان اطراف آن را نه به عنوان یک ماده بیگانه که باید محصور شود، بلکه به عنوان سطحی برای رشد در برابر آن میشناسد. نتیجه یک سیل بیولوژیکی واقعی است.
مرحله ۸: بستن زخم (۵ دقیقه)
فلپ به جای اول بازگردانده شده و با بخیههای بسیار ظریف در محل نگه داشته میشود. اکثر بیماران بستن زخم را چیزی بیش از یک فشار ملایم روی لثه توصیف نمیکنند.
پس از جراحی
شما با دستورالعملهای مکتوب دقیق، یک کیسه یخ، و شماره تلفنی که میتوانید مستقیماً با Dr. Kung در صورت بروز هر مشکلی تماس بگیرید، مرخص میشوید. اکثر بیماران در ۲۴ ساعت اول ایبوپروفن مصرف میکنند و ظرف ۱ تا ۲ روز به تغذیه، کار و ورزش عادی باز میگردند. بخیهها در یک ویزیت پیگیری کوتاه چند روز بعد برداشته میشوند.
ما یک عکسبرداری رادیوگرافی پیگیری در ۶ ماه و یک رادیوگرافی نهایی در ۱۲ ماه برنامهریزی میکنیم تا بازسازی استخوان را تأیید کنیم. در یک مورد موفق — که مقالات علمی آن را حدود ۹۴٪ از روشهای جراحی میکروسکوپی به درستی انجامشده ارزیابی میکنند — ناحیه تاریک روی رادیوگراف که نشاندهنده عفونت اولیه بود، جای خود را به استخوان سالم داده و دندان به طور کامل حفظ شده است.2
این روش قبلاً چگونه بود — و چرا اکنون متفاوت است
در بیشتر قرن بیستم، این همان روش بسیار متفاوت به نظر میرسید. سوراخ ایجادشده در استخوان چندین برابر بزرگتر بود. برش ریشه با زاویهای ۴۵ درجه انجام میشد که توبولهای عاجی بیشتری را در معرض دید قرار میداد. ماده پرکننده آمالگام بود که از نظر بیولوژیکی با بافت یکپارچه نمیشود. میکروسکوپ، بررسی ایستموس و آمادهسازی اولتراسونیک وجود نداشت. نرخ موفقیت، بر اساس دههها مطالعه منتشرشده شامل ۹۲۵ مورد، ۵۹٪ بود.2
روشی که امروز با همان اهداف اما ابزارهای بسیار متفاوت انجام میشود، در ۹۴٪ موارد موفق است.2 وقتی یک متخصص اندودنتیست را انتخاب میکنید، پروتکل دوم را انتخاب میکنید. این تفاوت واقعی است، اندازهگیری شده است، و تعیین میکند که آیا دندان شما ده سال دیگر هنوز در دهانتان خواهد بود یا نه.
سؤالی دارید؟
اگر برای آپیکوکتومی ارجاع داده شدهاید و میخواهید درباره آنچه برای دندان خاص شما انتظار میرود صحبت کنید — یا اگر پیش از تصمیمگیری برای جراحی میخواهید نظر دوم بگیرید — ما مشاوره حضوری و آنلاین ارائه میدهیم. یک مشاوره رزرو کنید یا با شماره (669) 234-2354 تماس بگیرید.
منابع
1. Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. Journal of Endodontics 2006;32(7):601–623.
2. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature — Part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. Journal of Endodontics 2010;36(11):1757–1765.