Si su dentista le ha dicho que hay que extraer una muela porque una de sus raíces está fracturada, infectada o presenta pérdida ósea severa, vale la pena hacer una pausa antes de programar la extracción. Las muelas superiores tienen tres raíces. Las inferiores tienen dos. Cuando el problema está limitado a una sola de esas raíces, existe una opción quirúrgica bien establecida que consiste en retirar únicamente la raíz afectada y conservar el resto del diente —y la corona que lo cubre— en función durante años o incluso décadas.

El procedimiento se llama resección radicular (cuando se extrae una raíz de una muela superior) o hemisección (cuando una muela inferior se divide a la mitad y se retira la mitad afectada). No es una idea nueva —Klavan publicó los primeros resultados a largo plazo en 1975[2]—, pero ha dejado de mencionarse de manera rutinaria ahora que los implantes se han convertido en la opción predeterminada. Eso perjudica a los pacientes, porque en el caso adecuado funciona muy bien y es considerablemente más económico, más rápido y menos invasivo biológicamente que extraer el diente y colocar un implante.

Esta entrada explica quién es un buen candidato, quién no lo es, qué dice en realidad la evidencia a 10 años y cómo se compara con la extracción más un implante. Si le han recomendado extraer una muela con varias raíces cuya patología se limita a una sola raíz, esta es la conversación que vale la pena tener para obtener una segunda opinión.

El escenario de «una sola raíz es el problema»

Las muelas son únicas en odontología porque son los únicos dientes con más de una raíz. Cada raíz es, en un sentido significativo, una unidad independiente: tiene su propio sistema de conductos, su propio hueso circundante y su propia inserción periodontal. Un problema en una raíz no significa automáticamente que las demás estén fallando.

Los escenarios más frecuentes en los que una sola raíz presenta problemas de forma aislada son:

• Una fractura radicular vertical en una sola raíz — generalmente la raíz distobucal de una muela superior después de un tratamiento de conducto previo complicado, o una raíz de una muela inferior sometida a fuerzas masticatorias intensas.
• Una perforación causada por un perno o instrumentación anterior que afecta únicamente a un sistema de conductos.
• Un defecto de furcación profundo en un lado — pérdida ósea periodontal que ha alcanzado la zona donde se dividen las raíces, pero solo en una raíz, mientras las demás siguen bien soportadas.
• Una infección periapical persistente en el ápice de una raíz que no ha respondido a la apicectomía ni al retratamiento de conducto.

En cada uno de estos casos, retirar quirúrgicamente la raíz afectada —conservando la corona del diente, las raíces sanas restantes y la restauración existente— es una opción real.

En qué consisten realmente la resección radicular y la hemisección

La mecánica es directa. Por lo general, el diente recibe un tratamiento de conducto en las raíces que se conservan (si aún no lo tiene), la corona se recontornea para que las fuerzas masticatorias se transfieran de manera adecuada a las raíces restantes, y luego se realiza una pequeña cirugía para separar y extraer la raíz afectada. La encía se cierra, el hueso se regenera durante los meses siguientes y el diente continúa en función.

En el caso de un molar superior, esto generalmente implica extraer una de las tres raíces —con frecuencia la distobucal— y conservar las otras dos. La corona permanece en su lugar, a veces con un pequeño ajuste para que la mordida ya no cargue sobre la zona donde falta la raíz.

En el caso de un molar inferior, las dos raíces y la corona que las cubre se dividen con una fresa fina en dos mitades. La mitad afectada se extrae; la mitad sana permanece como un diente de raíz única, funcionando con frecuencia como un premolar en la mordida. En algunos casos, la mitad que queda se restaura posteriormente con su propia corona.

Quién es un buen candidato

Los criterios de selección de casos para la resección radicular y la hemisección se han refinado a lo largo de cincuenta años de experiencia clínica. Los pacientes que obtienen mejores resultados comparten varias características:

• Las raíces restantes tienen buen soporte óseo. Si el problema realmente está aislado en una raíz y las demás tienen una inserción periodontal saludable, el pronóstico es favorable.
• Las raíces restantes son anatómicamente robustas. El estudio clásico a largo plazo de Bühler de 1988 demostró que la supervivencia de los dientes resecados guarda una estrecha relación con el grosor transversal de la raíz que permanece[3].
• El paciente tiene una buena higiene bucal. El nuevo contorno de encía y hueso después de la cirugía crea una zona ligeramente más difícil de limpiar. Los pacientes que ya mantienen sus dientes limpios se adaptan rápidamente; quienes tienen dificultades con la higiene ven cómo la bolsa periodontal vuelve a abrirse.
• El diente restante puede restaurarse correctamente. Un molar resecado necesita un contorno de corona que no atrape alimentos y que distribuya las fuerzas de la mordida hacia la raíz sana. Este no es un caso en el que se pueda escatimar en odontología restauradora.
• El paciente no aprieta ni rechina los dientes con fuerza. Las fuerzas oclusales excesivas son el principal predictor de falla mecánica tardía.

Quién no es un buen candidato — y por qué se lo diremos

Esta es la parte de la conversación que con frecuencia se omite. La resección radicular tiene modos de falla bien documentados, y una segunda opinión honesta debe ser transparente al respecto. Recomendaremos no realizar el procedimiento en las siguientes situaciones:

• Parafunción intensa con raíces mandibulares delgadas. Un molar inferior hemiseccionado con una raíz mesial estrecha, en un paciente que aprieta o rechina los dientes, tiene un riesgo real de fractura radicular bajo carga repetida. El artículo de Fugazzotto de 2001, que analizó más de 700 casos, identificó este como uno de los patrones de falla tardía más frecuentes[6].
• Pilares terminales aislados bajo puentes largos. Si el diente reseccionado es el anclaje posterior de un puente de varias unidades, cada ciclo de masticación ejerce una carga de palanca sobre la raíz remanente. Décadas de seguimiento muestran lavado progresivo del cemento, aflojamiento y eventual falla de estas restauraciones — la revisión a diez años de Langer de 1981 documentó esto específicamente como una contraindicación[1].
• Cráteres de furca profundos con enfermedad periodontal activa. Si la pérdida ósea no está verdaderamente localizada — si la furca ya está comprometida en más de un lado — la resección desplaza el problema periodontal pero no lo resuelve. El caso fallará por deterioro periodontal, no por el problema endodóntico original.
• Raíces fusionadas o demasiado juntas. Algunos molares tienen raíces anatómicamente fusionadas que físicamente no pueden separarse de forma limpia. Las imágenes CBCT generalmente identifican esto antes de la cirugía.
• Raíz remanente no restaurable. Si se ha perdido demasiada estructura dental, no queda nada sobre lo que colocar una corona.

Cuando cualquiera de estas señales de alerta está presente, lo diremos directamente y discutiremos la extracción con un implante o un puente fijo como un plan mejor a largo plazo. Forzar un caso hacia la resección solo porque es la opción que conserva el diente no beneficia al paciente.

La evidencia a 10 años — incluida la variabilidad real

Este procedimiento cuenta con datos a largo plazo inusualmente sólidos para una cirugía dental, ya que ha sido estudiado de manera continua desde mediados de la década de 1970. Los resultados son reales, y también son más variables de lo que los materiales de marketing a veces sugieren.

Los números principales:

• Klavan 1975 — el reporte original a largo plazo, con casos seguidos hasta por ocho años. Documentó que los molares reseccionados podían permanecer en función durante casi una década con una buena selección de casos[2].
• Langer 1981 — una revisión a 10 años considerablemente más sobria. Langer reportó una tasa de falla de aproximadamente 38% durante la década, con la mayoría de las fallas atribuidas a fractura radicular y al problema del pilar terminal descrito anteriormente[1].
• Bühler 1988 — siguió 28 dientes reseccionados durante diez años y reportó una tasa de éxito de alrededor del 68%, con la supervivencia estrechamente relacionada con el grosor de la raíz remanente[3].
• Park 2009 — una cohorte coreana más moderna con un seguimiento promedio de aproximadamente cinco años reportó tasas de supervivencia entre el 80 y el 90 por ciento, atribuyendo la mejora a una mejor selección de casos, planificación guiada por CBCT y materiales restauradores modernos[4].
• Oh 2012 — examinó la resección radicular de la raíz mesiovestibular en lesiones combinadas endodóntico-periodontales, ilustrando que una selección cuidadosa de casos en lesiones combinadas puede devolver el diente a la función con una cicatrización predecible en las imágenes de seguimiento[5].
• Fugazzotto 2001 — el conjunto de datos individual más grande, 701 casos, reportó una supervivencia acumulada a 15 años de aproximadamente 96% para molares con amputación radicular cuando los criterios de selección de casos se aplicaron de manera estricta[6].

La lectura honesta de esta literatura es: el éxito a 10 años oscila entre aproximadamente 60% y más del 90%, y la variable que explica la mayor parte de esa diferencia es la selección de casos. Criterios amplios (todos los pacientes con una raíz comprometida se someten a resección) producen cifras de la época de Langer. Criterios estrictos (solo pacientes que cumplen todos los indicadores favorables mencionados) producen cifras de la época de Fugazzotto. El procedimiento es técnicamente exigente tanto en la fase diagnóstica como en la fase quirúrgica.

Cómo se compara con la extracción más un implante

La comparación justa no es «resección radicular vs. no hacer nada» — es «resección radicular vs. extraer el diente completo y reemplazarlo con un implante».

Un implante colocado en un sitio bien preparado tiene una tasa de supervivencia a 10 años de aproximadamente 93–97%, muy comparable a una resección radicular bien indicada. Las diferencias están en lo que ocurre alrededor del implante y en el costo:

• Tiempo: El tratamiento con implante en un molar posterior generalmente toma entre 4 y 9 meses desde la extracción hasta la corona definitiva (extracción → injerto → cicatrización → colocación del implante → osteointegración → pilar → corona). La resección radicular mantiene el diente en función durante todo ese tiempo, y el ajuste de la corona generalmente se realiza en una sola cita después de que el sitio quirúrgico sane, entre las 6 y 8 semanas.
• Costo: Una resección radicular más el trabajo restaurador equivale típicamente al 40–60% del costo total de una corona sobre implante.
• Biología: El diente natural cuenta con un ligamento periodontal — una capa de fibras microscópicas amortiguadoras que el implante no tiene. Los pacientes que conservan su diente natural reportan una sensación masticatoria más normal, y el hueso circundante recibe la carga de manera más fisiológica.
• Dientes adyacentes: Conservar el diente preserva los puntos de contacto naturales en ambos lados. Los implantes pueden desarrollar pérdida de contacto interproximal con el tiempo, lo que provoca acumulación de comida.
• Reversibilidad: Si un diente con resección radicular falla diez años después, aún se tiene la opción de extraerlo y colocar un implante en ese momento. Lo contrario no es posible — una vez que el diente se extrae, la decisión es permanente.

El implante es la mejor opción cuando no se pueden cumplir los criterios de resección, cuando el paciente prefiere un procedimiento único y definitivo, o cuando el diente está tan estructuralmente comprometido que es poco probable lograr un éxito restaurador a largo plazo. El objetivo de esta conversación no es favorecer una opción sobre la otra — es asegurarse de que ambas estén genuinamente sobre la mesa.

Lo que hacemos en nuestra práctica

En mi práctica, cuando un dentista me refiere un molar multirradicular con recomendación de extracción por una sola raíz comprometida, el proceso es el siguiente:

Primero, tomo un CBCT — una imagen verdaderamente tridimensional del diente y del hueso que lo rodea. Una radiografía bidimensional no me puede indicar si el problema está realmente aislado en una sola raíz, si las demás tienen una inserción sana, o si las raíces son anatómicamente separables. No estoy dispuesto a tomar esta decisión basándome en una imagen 2D, y tampoco le pediré a un paciente que la tome con base en eso.

En segundo lugar, examino el diente con gran aumento usando el microscopio quirúrgico Zeiss. Las microfracturas que cambian por completo el pronóstico suelen ser invisibles a simple vista y con lupas; las encuentro cada semana. Si el diente tiene una fractura radicular vertical que se extiende hacia la raíz que quedaría, el caso pasa de «resecar y conservar» a «extraer — pero aquí está el momento ideal para el implante en su caso específico».

En tercer lugar, evalúo la oclusión — cómo carga la mordida del paciente sobre este diente. Un paciente con una mordida plana y sin hábitos parafuncionales es un candidato muy distinto a alguien que rechina fuerte los dientes de noche, y el plan de resección debe tomar eso en cuenta. A veces la respuesta correcta es realizar la resección y al mismo tiempo ajustar una férula nocturna para el paciente.

En cuarto lugar, y esto es importante, refiero al paciente con un periodoncista cuando el caso es principalmente periodontal — cráteres profundos en la furca, pérdida ósea generalizada, problemas aislados de movilidad. La cirugía endodóntica es la herramienta adecuada cuando la raíz que falla tiene un problema de origen endodóntico (raíz fisurada, infección apical persistente, perforación). Los fracasos de origen periodontal requieren las manos de un periodoncista, y los resultados son mejores cuando el caso se asigna al especialista que trata ese patrón de enfermedad.

El objetivo no es convencer a cada paciente de conservar cada diente. El objetivo es asegurarse de que, cuando un diente se extrae, sea porque ningún plan justificable hubiera podido salvarlo — no porque nadie se tomó la hora extra para examinarlo con cuidado.

Si le han dicho que hay que extraer un molar

Si un dentista ha recomendado extraer un molar multirradicular en el que el patrón de falla suena a «una sola raíz», vale la pena pedir una segunda opinión con un especialista. Traiga sus radiografías más recientes si las tiene. Si no se ha tomado un CBCT, lo tomaremos como parte de la consulta. Al terminar tendrá una evaluación honesta de qué procedimiento tiene sentido para su diente — incluyendo los casos en los que la extracción realmente es la respuesta correcta.

Para información más detallada sobre el procedimiento en sí, consulte nuestra guía para pacientes sobre resección radicular y hemisección. Lecturas relacionadas: Qué hace realmente una apicectomía, tratamiento del diente fisurado y retratamiento vs. extracción vs. apicectomía.

Para hablar sobre su caso, programe una consulta o llame al (669) 234-2354.