اگر دندانپزشک شما گفته است که یک دندان آسیاب باید کشیده شود چون یکی از ریشه‌هایش ترک خورده، عفونی شده، یا دچار از دست دادن شدید استخوان شده، ارزش دارد پیش از رزرو وقت کشیدن دندان، کمی مکث کنید. دندان‌های آسیاب فوقانی سه ریشه دارند. دندان‌های آسیاب تحتانی دو ریشه. وقتی مشکل تنها در یک ریشه محدود مانده، یک گزینه جراحی شناخته‌شده وجود دارد که فقط ریشه مشکل‌دار را برمی‌دارد و بقیه دندان — و روکشی که روی آن قرار دارد — را برای سال‌ها یا حتی دهه‌ها در حالت عملکردی نگه می‌دارد.

این روش ریشه‌برداری نامیده می‌شود (وقتی یک ریشه از دندان آسیاب فوقانی برداشته می‌شود) یا هیسکشن (وقتی دندان آسیاب تحتانی به دو نیم تقسیم شده و نیمه مشکل‌دار خارج می‌شود). این ایده جدیدی نیست — Klavan اولین نتایج بلندمدت را در سال ۱۹۷۵ منتشر کرد[2] — اما با رایج شدن ایمپلنت به‌عنوان گزینه پیش‌فرض جایگزین، از گفتگوهای روزمره کنار رفته است. این موضوع به ضرر بیماران است، چرا که در موارد مناسب بسیار خوب عمل می‌کند و به‌طور قابل توجهی ارزان‌تر، سریع‌تر، و از نظر بیولوژیکی کم‌تهاجم‌تر از کشیدن دندان و قرار دادن ایمپلنت است.

این مقاله توضیح می‌دهد چه کسی کاندیدای مناسبی است، چه کسی نیست، شواهد ۱۰ ساله واقعاً چه می‌گویند، و این روش در مقایسه با کشیدن دندان به‌علاوه ایمپلنت چگونه است. اگر برای یک دندان آسیاب چندریشه‌ای با آسیب‌شناسی ریشه موضعی توصیه کشیدن دندان دریافت کرده‌اید، این همان گفتگوی نظر دوم است که ارزش انجام دارد.

سناریوی «یک ریشه مشکل‌دار»

دندان‌های آسیاب در دندانپزشکی ویژه‌اند چون تنها دندان‌هایی هستند که بیش از یک ریشه دارند. هر ریشه، در معنای واقعی کلمه، یک واحد مستقل است — دستگاه کانال خود، استخوان اطراف خود، و اتصال پریودنتال خود را دارد. مشکل در یک ریشه لزوماً به معنای از کار افتادن بقیه ریشه‌ها نیست.

رایج‌ترین سناریوهایی که در آن‌ها یک ریشه به‌تنهایی دچار مشکل می‌شود عبارتند از:

• شکستگی عمودی ریشه تنها در یک ریشه — معمولاً ریشه دیستوباکال دندان آسیاب فوقانی پس از درمان ریشه دشوار قبلی، یا یکی از ریشه‌های دندان آسیاب تحتانی در اثر نیروهای جویدن شدید.
• پرفوراسیون ناشی از پست یا ابزارگذاری قبلی که تنها یک دستگاه کانال را درگیر کرده است.
• نقص عمیق فورکاسیون در یک طرف — از دست دادن استخوان پریودنتال که به ناحیه تقسیم ریشه‌ها رسیده، اما فقط در یک ریشه، در حالی که بقیه همچنان پشتیبانی خوبی دارند.
• عفونت پری‌اپیکال مقاوم در نوک یک ریشه که به آپیکوکتومی یا عصب‌کشی مجدد پاسخ نداده است.

در هر یک از این موارد، برداشتن جراحی ریشه مشکل‌دار — در عین حفظ روکش دندان، ریشه‌های سالم باقی‌مانده، و ترمیم موجود — یک گزینه واقعی است.

ریشه‌برداری و هیسکشن در عمل چه هستند

مکانیک روش ساده است. دندان معمولاً روی ریشه‌هایی که قرار است باقی بمانند عصب‌کشی می‌شود (اگر قبلاً انجام نشده باشد)، روکش به‌گونه‌ای تغییر شکل می‌یابد که نیروهای جویدن به‌درستی به ریشه‌های باقی‌مانده منتقل شوند، و سپس یک جراحی کوچک برای جدا کردن و خارج کردن ریشه مشکل‌دار انجام می‌شود. لثه بسته می‌شود، استخوان در طی چند ماه بعد پر می‌شود، و دندان به عملکرد خود ادامه می‌دهد.

برای یک دندان مولار بالا، این معمولاً به معنای برداشتن یکی از سه ریشه — اغلب ریشه دیستوباکال — و نگه داشتن دو ریشه دیگر است. تاج دندان سر جای خود می‌ماند و گاهی تنظیم جزئی‌ای انجام می‌شود تا فشار گاز گرفتن دیگر به ناحیه فاقد ریشه وارد نشود.

برای یک دندان مولار پایین، دو ریشه و تاج بالای آن‌ها با یک فرز ظریف به دو نیمه تقسیم می‌شوند. نیمه آسیب‌دیده برداشته می‌شود؛ نیمه سالم به عنوان یک دندان تک‌ریشه‌ای باقی می‌ماند و اغلب در گاز گرفتن مانند یک دندان پره‌مولار عمل می‌کند. در برخی موارد نیمه باقی‌مانده بعداً با تاج مخصوص خودش ترمیم می‌شود.

چه کسی کاندیدای مناسبی است

معیارهای انتخاب بیمار برای رزکسیون ریشه و همی‌سکسیون در طول پنجاه سال تجربه بالینی تکامل یافته‌اند. بیمارانی که بهترین نتایج را دارند چند ویژگی مشترک دارند:

• ریشه‌(های) باقی‌مانده از حمایت استخوانی خوبی برخوردارند. اگر مشکل واقعاً به یک ریشه محدود باشد و ریشه‌های دیگر اتصال پریودنتال سالمی داشته باشند، پیش‌آگهی مطلوب است.
• ریشه‌های باقی‌مانده از نظر آناتومیکی مستحکم هستند. مطالعه بلندمدت کلاسیک Bühler در سال ۱۹۸۸ نشان داد که بقای دندان‌های رزکت‌شده ارتباط نزدیکی با ضخامت مقطع عرضی ریشه‌ای دارد که باقی می‌ماند[3].
• بیمار بهداشت دهانی خوبی دارد. شکل جدید لثه و استخوان پس از جراحی، ناحیه‌ای را ایجاد می‌کند که تمیز کردن آن کمی پیچیده‌تر است. بیمارانی که از پیش دندان‌هایشان را تمیز نگه می‌دارند به سرعت سازگار می‌شوند؛ کسانی که با بهداشت دهان مشکل دارند، کیسه پریودنتال دوباره باز می‌شود.
• دندان باقی‌مانده می‌تواند به درستی ترمیم شود. یک مولار رزکت‌شده به تاجی نیاز دارد که غذا را تله نکند و نیروهای گاز گرفتن را به ریشه سالم منتقل کند. این یک مورد بی‌دقتی در دندانپزشکی ترمیمی نیست.
• بیمار براکسیسم (دندان‌قروچه) شدید ندارد. نیروهای اکلوزالی سنگین بزرگترین عامل پیش‌بینی‌کننده شکست مکانیکی دیررس هستند.

چه کسی کاندیدای مناسبی نیست — و چرا این را به شما می‌گوییم

این بخشی از مکالمه است که اغلب نادیده گرفته می‌شود. رزکسیون ریشه دارای الگوهای شکست مستندشده‌ای است و یک نظر ثانوی منصفانه باید در این مورد صادق باشد. ما در این موقعیت‌ها انجام این روش را توصیه نمی‌کنیم:

• پارافانکشن شدید با ریشه‌های فکی کوچک. یک مولر پایین که تحت هِمی‌سکشن قرار گرفته و ریشه مزیالی نازکی دارد، در بیماری که دندان‌قروچه یا براکسیسم دارد، در معرض خطر واقعی شکست ریشه تحت بار مکرر است. مقاله Fugazzotto در سال ۲۰۰۱، با بررسی بیش از ۷۰۰ مورد، این الگو را به عنوان یکی از عوامل اصلی شکست دیررس شناسایی کرد[6].
• ابتمان‌های انتهایی منفرد زیر پل‌های بلند. اگر دندان تحت رزکشن لنگر انتهایی یک پل چندواحده باشد، در هر چرخه جویدن، نیروی اهرمی به ریشه باقی‌مانده وارد می‌شود. داده‌های پیگیری چند دهه‌ای نشان می‌دهند که این ترمیم‌ها به تدریج دچار شستشوی سمان، شل شدن و در نهایت شکست می‌شوند — بررسی ده‌ساله Langer در سال ۱۹۸۱ این موضوع را به صراحت به عنوان یک موارد منع (contraindication) ذکر کرد[1].
• حفرات فورکیشن عمیق با بیماری پریودنتال فعال. اگر از دست دادن استخوان واقعاً موضعی نباشد — یعنی فورکیشن از بیش از یک طرف درگیر باشد — رزکشن مشکل پریودنتال را جابه‌جا می‌کند، نه حل. در این موارد شکست ناشی از تخریب پریودنتال خواهد بود، نه مشکل اندودنتیک اولیه.
• ریشه‌هایی که ادغام‌شده یا بیش از حد به هم نزدیک هستند. برخی مولرها ریشه‌هایی دارند که از نظر آناتومیک ادغام‌شده‌اند و از نظر فیزیکی نمی‌توان آن‌ها را به‌صورت تمیز جدا کرد. تصویربرداری CBCT معمولاً این موارد را پیش از جراحی شناسایی می‌کند.
• ریشه باقی‌مانده‌ای که قابل ترمیم نیست. اگر ساختار دندانی بیش از حد از بین رفته باشد، چیزی برای کراون‌گذاری باقی نمی‌ماند.

هر گاه هر یک از این موارد وجود داشته باشد، مستقیماً اعلام خواهیم کرد و کشیدن دندان با جایگزینی ایمپلنت یا پل ثابت را به عنوان برنامه بهتر بلندمدت بررسی می‌کنیم. پیش بردن یک مورد به سمت رزکشن صرفاً به این دلیل که گزینه حفظ دندان است، به نفع بیمار نیست.

شواهد ده‌ساله — از جمله تفاوت‌های واقعی در نتایج

این روش داده‌های بلندمدت غیرمعمول خوبی برای یک جراحی دندانی دارد، زیرا از اواسط دهه ۱۹۷۰ به‌طور مداوم مورد مطالعه قرار گرفته است. نتایج واقعی هستند، اما متغیرتر از آن چیزی هستند که گاهی در مواد تبلیغاتی نشان داده می‌شود.

اعداد اصلی:

• Klavan 1975 — گزارش اصلی بلندمدت، با پیگیری موارد تا هشت سال. او مستند کرد که مولرهای تحت رزکشن می‌توانند با انتخاب مناسب مورد، بخش عمده‌ای از یک دهه در عملکرد باقی بمانند[2].
• Langer 1981 — بررسی ده‌ساله‌ای که به‌طور قابل توجهی هشداردهنده‌تر بود. Langer نرخ شکست تقریباً ۳۸٪ در طول دهه را گزارش داد که بیشتر شکست‌ها ناشی از شکستگی ریشه و مشکل ابتمان انتهایی توضیح داده‌شده در بالا بود[1].
• Bühler 1988 — ۲۸ دندان تحت رزکشن را به مدت ده سال پیگیری کرد و نرخ موفقیت حدود ۶۸٪ را گزارش داد، با بقایی که ارتباط نزدیکی با ضخامت ریشه باقی‌مانده داشت[3].
• Park 2009 — یک کوهورت مدرن‌تر کره‌ای با میانگین پیگیری حدود پنج سال، نرخ بقا در محدوده اواخر ۸۰ تا اوایل ۹۰ درصد را گزارش کرد و این بهبود را به انتخاب بهتر مورد، برنامه‌ریزی با هدایت CBCT و مواد ترمیمی مدرن نسبت داد[4].
• Oh 2012 — رزکشن ریشه مزیوباکال در ضایعات ترکیبی اندودنتیک-پریودنتال را بررسی کرد و نشان داد که انتخاب دقیق مورد در ضایعات ترکیبی می‌تواند دندان را به عملکرد بازگرداند و در تصویربرداری پیگیری، ترمیم قابل پیش‌بینی داشته باشد[5].
• Fugazzotto 2001 — بزرگ‌ترین مجموعه داده منفرد، ۷۰۱ مورد، بقای تجمعی ۱۵ساله حدود ۹۶٪ را برای مولرهای تحت رزکشن ریشه — هنگامی که معیارهای انتخاب مورد به‌شدت اعمال شدند — گزارش کرد[6].

خواندن صادقانه این مطالعات نشان می‌دهد: موفقیت ۱۰ ساله از حدود ۶۰٪ تا بیش از ۹۰٪ متغیر است، و عاملی که بیشترین سهم را در این تفاوت دارد، انتخاب مناسب بیمار است. معیارهای سهل‌گیرانه (ریشه‌برداری برای هر کسی که یک ریشه مشکل‌دار داشته باشد) نتایجی مشابه دوره Langer به دست می‌دهند. معیارهای سخت‌گیرانه (فقط بیمارانی که همه نشانگرهای مطلوب بالا را دارند) نتایجی مشابه دوره Fugazzotto به دست می‌دهند. این روش هم در مرحله تشخیص و هم در مرحله جراحی به مهارت بالایی وابسته است.

مقایسه با کشیدن دندان و کاشت ایمپلنت

مقایسه منصفانه «ریشه‌برداری در برابر هیچ کاری نکردن» نیست — بلکه «ریشه‌برداری در برابر کشیدن کل دندان و جایگزینی آن با ایمپلنت» است.

یک ایمپلنت در یک محل آماده‌شده مناسب، نرخ بقای ۱۰ ساله‌ای در حدود ۹۳–۹۷٪ دارد که با ریشه‌برداری انجام‌شده با انتخاب دقیق بیمار کاملاً قابل مقایسه است. تفاوت‌ها در آن چیزی است که پیرامون ایمپلنت اتفاق می‌افتد و هزینه‌ای که در بر دارد:

• زمان: درمان با ایمپلنت برای یک مولر خلفی معمولاً ۴ تا ۹ ماه از زمان کشیدن دندان تا نصب روکش نهایی طول می‌کشد (کشیدن دندان ← پیوند استخوان ← دوره بهبودی ← کاشت ایمپلنت ← استئواینتگریشن ← اباتمنت ← روکش). ریشه‌برداری دندان را در تمام این مدت در حال استفاده نگه می‌دارد، و تنظیم روکش معمولاً در یک نوبت واحد پس از بهبودی محل جراحی در هفته‌های ۶ تا ۸ انجام می‌شود.
• هزینه: هزینه ریشه‌برداری به‌همراه کارهای ترمیمی معمولاً حدود ۴۰ تا ۶۰٪ هزینه کل یک روکش روی ایمپلنت است.
• زیست‌شناسی: دندان طبیعی دارای لیگامان پریودنتال است — لایه‌ای از فیبرهای میکروسکوپی ضربه‌گیر که ایمپلنت فاقد آن است. بیمارانی که دندان طبیعی خود را حفظ کرده‌اند، احساس جویدن طبیعی‌تری گزارش می‌دهند و بار روی استخوان اطراف به شکل فیزیولوژیک‌تری توزیع می‌شود.
• دندان‌های مجاور: حفظ دندان، نقاط تماس طبیعی در دو طرف آن را نگه می‌دارد. ایمپلنت‌ها ممکن است با گذشت زمان دچار از دست رفتن تماس بین‌دندانی شوند که به گیر کردن غذا منجر می‌شود.
• برگشت‌پذیری: اگر یک دندانی که ریشه‌برداری شده ده سال بعد دچار شکست شود، همچنان گزینه کشیدن آن و کاشت ایمپلنت در آن زمان وجود دارد. عکس این موضوع صدق نمی‌کند — به‌محض اینکه دندان کشیده شود، تصمیم برگشت‌ناپذیر است.

ایمپلنت زمانی گزینه بهتری است که معیارهای ریشه‌برداری برآورده نشوند، بیمار یک روش درمانی قطعی و یکباره را ترجیح دهد، یا دندان از نظر ساختاری آنقدر آسیب‌دیده باشد که موفقیت ترمیمی بلندمدت بعید به نظر برسد. هدف از این گفتگو تحمیل یک گزینه به جای دیگری نیست — بلکه اطمینان از این است که هر دو گزینه واقعاً روی میز باشند.

رویکرد ما در مطب

در مطب من، وقتی یک دندانپزشک ارجاع‌دهنده یک مولر چند ریشه‌ای را با توصیه کشیدن به دلیل مشکل در یک ریشه برای من می‌فرستد، روند کار به این شکل است:

ابتدا یک اسکن CBCT می‌گیرم — یک تصویر سه‌بعدی واقعی از دندان و استخوان اطراف آن. یک رادیوگرافی دوبعدی نمی‌تواند به من بگوید آیا مشکل واقعاً محدود به یک ریشه است، آیا ریشه‌های دیگر اتصال سالمی دارند، یا آیا ریشه‌ها از نظر آناتومیکی قابل جداسازی هستند. من حاضر نیستم این تصمیم را بر اساس یک تصویر دوبعدی بگیرم، و از بیمار هم نمی‌خواهم که بر اساس آن تصمیم بگیرد.

دوم، دندان را با بزرگ‌نمایی بالا با میکروسکوپ جراحی Zeiss بررسی می‌کنم. میکروفرکچرهایی که پیش‌آگهی کل درمان را تغییر می‌دهند، معمولاً با چشم غیرمسلح و لوپ قابل دیدن نیستند؛ هر هفته چنین مواردی را پیدا می‌کنم. اگر دندان دارای شکستگی عمودی ریشه باشد که به ریشه‌ای که باید حفظ شود امتداد یابد، مسیر درمان از «برداشتن ریشه و حفظ دندان» به «کشیدن دندان — و در اینجا زمان‌بندی ایمپلنت که برای شما منطقی است» تغییر می‌کند.

سوم، اکلوژن را ارزیابی می‌کنم — اینکه گازگرفتن بیمار چه باری بر این دندان وارد می‌کند. بیماری با گاز خوردن مسطح و بدون عادات پارافانکشنال، کاندیدای بسیار متفاوتی نسبت به کسی است که شب‌ها به‌شدت دندان‌قروچه می‌کند؛ برنامه رزکسیون باید این عامل را در نظر بگیرد. گاهی پاسخ درست این است که رزکسیون انجام شود و در همان جلسه برای بیمار یک محافظ شبانه (نایت‌گارد) هم تهیه شود.

چهارم، و مهم‌تر از همه، به متخصص پریودنتیکس ارجاع می‌دهم وقتی مشکل اصلاً پریودنتال است — حفره‌های عمیق فورکاسیون، از دست دادن استخوان تعمیم‌یافته، لقی موضعی. جراحی اندودنتیک ابزار درستی است زمانی که ریشه دچار مشکل از منشأ اندودنتیک باشد (شکستگی ریشه، عفونت اپیکال پایدار، پرفوراسیون). شکست‌های با منشأ پریودنتال به دست متخصص پریودنتیکس نیاز دارند و وقتی پرونده با متخصصی که آن الگوی بیماری را درمان می‌کند تطبیق یابد، نتایج بهتری حاصل می‌شود.

هدف این نیست که هر بیمار را متقاعد کنیم هر دندانی را حفظ کند. هدف این است که مطمئن شویم وقتی دندانی کشیده می‌شود، به این دلیل است که هیچ برنامه قابل دفاعی نمی‌توانست آن را نجات دهد — نه به این دلیل که کسی آن یک ساعت اضافه را صرف بررسی دقیق آن نکرده است.

اگر به شما گفته شده که یک مولر باید کشیده شود

اگر دندانپزشکی کشیدن یک مولر چندریشه‌ای را توصیه کرده که الگوی شکست آن شبیه «یک ریشه» به نظر می‌رسد، نظر دوم از یک متخصص ارزش این ویزیت را دارد. در صورت داشتن، آخرین عکس‌های رادیوگرافی خود را همراه بیاورید. اگر CBCT گرفته نشده، ما آن را به عنوان بخشی از مشاوره انجام می‌دهیم. با یک ارزیابی صادقانه از اینکه کدام روش برای دندان شما منطقی است — از جمله مواردی که کشیدن دندان واقعاً پاسخ درست است — از مطب خارج خواهید شد.

برای اطلاعات بیشتر در مورد خود روش، راهنمای بیمار ما را در مورد رزکسیون ریشه و همی‌سکشن ببینید. مطالعه مرتبط: آپیکوکتومی واقعاً چه کاری انجام می‌دهد، درمان دندان ترک‌خورده، و درمان مجدد در برابر کشیدن دندان در برابر آپیکوکتومی.

برای بحث در مورد پرونده‌تان، یک مشاوره رزرو کنید یا با شماره (669) 234-2354 تماس بگیرید.